神経内科の論文学習Diagnosis and management of progressive ataxia in adults
Pract Neurol 2019;19:196–207.
doi:10.1136/practneurol-2018-002096
成人の進行性失調症における診断と治療 第3回
3回目，今回で最終です．
簡単な内容の部分は省略しています．
※一部，本邦で保険適応の無い検査項目・治療内容もあります．
1回目
2回目
治療介入
治療可能な失調症
グルテン失調や免疫介在性失調を除けば，治療可能な失調はまれである．
- グルテン失調：抗グリアジン抗体陽性の失調症例では，腸管病変がなくてもグルテンフリー食を行うことを勧める．抗体価は6ヶ月ごとの再検して，消失しているか確認する．
- ビタミンE欠乏性失調症：Friedreich失調症と紛らわしい(臨床的にもMRIでも)．血清ビタミンE濃度低下はlipid-sdjusted ビタミンEで検査すべきである(遊離ビタミンE濃度は信憑性が乏しく，誤診につながるため)．無βリポ蛋白血症を含むビタミンE吸収障害は，類似した表現系を呈する．本症の症例は1500mg/日ほどの補充を要する．
- CoQ10欠乏性失調症：認知度が低い．劣性遺伝で，ADCK3の遺伝子変異による．骨格筋でのCoQ10の低下を認める．重症度は様々で，痙攣や精神発達遅滞を呈することもある．CoQ10投与で失調が改善することがあるが，全例ではない(適した投与経路や投与量は未だ不明である)．APTX変異の症例(AOA1)とANO10変異の症例も二次性のCoQ10欠乏症を生じ，投与が有用な可能性がある．
- 脳腱黄色腫症：幼児期に慢性の下痢を生じ，10歳までに白内障を生じる．腱にコレステノールの沈着を生じる．診断が確定したら，ケノデオキシコール酸が安定化や一部手は症状改善させる(超早期の場合)．
- Niemann-Puck typeC：脳や臓器へのコレステロールとグルコスフィンゴ脂質の蓄積で種々の障害を生じる．結果的に，脾腫や肝腫大や失調などを呈する．核上性垂直性注視障害，ジストニア，ミオクローヌス，痙攣，認知機能障害などを生じる．診断は難しく，特に遅発性型の場合は難しい．骨髄生検や皮膚生検は必ずしも診断に寄与しない．遺伝子検査の方がより診断に結びつく(2つの遺伝子が関与している．NPC1が95%，NPC2が5%)．血漿オキシステロールと胆汁酸の測定は安価で有用なスクリーニングツールである．認可されているNPCの疾患修飾薬としてミグルスタットがある．
他に治療可能な失調症はあるが，通常は小児期発症である．CoQ10欠損症，低βリポ蛋白血漿，Hartnaup病，ビオチニダーゼ欠損症，ピルビン酸デヒドロゲナーゼ欠損症などである．Glut1欠損症は発作性運動障害，痙性，失調を呈し，発症はしばしば遅い．ケトジェニック食は合併する痙攣に対して有用であるが，歩行障害には効果が乏しい．
対症療法
各症状の専門家や多職種連携での対処を検討する．(しかし，十分なエビデンスはない)
- 痙性や膀胱直腸障害：他の神経疾患(多発性硬化症など)と同様の対処．
- 言語，嚥下：会話や言語に関する治療は失調患者の生涯を通じて重要である．早期から嚥下機能のモニタリングを行う．胃瘻の計画をする．
- 精神面：小脳疾患と認知機能との関連性は十分に認識されていない．パーソナリティや行動障害，判断力，精神状態(不安，抑うつ)など生じうる．これらの症状で倦怠感や睡眠障害を合併するが，十分に認知されない．
- 心機能：Friedreich失調症では心電図や心臓超音波検査で心筋症合併を評価する．心筋症への投薬や不整脈への治療のため，循環器科の介入を依頼する．
- 反復発作性運動失調症 type2(EA2)：周期的な小脳失調を生じて，数時間～数日続く．しばしば偏頭痛も伴い，まれに痙攣を生じる，晩期には，進行性失調となり，MRIで小脳萎縮を生じる．発作はストレス，肉体的疲労，カフェイン，アルコールで生じるため，適切に説明する必要がある．
アセタゾラミドが主治療であるが，腎結石や知覚異常などのリスクがある．十分な利尿とともに，年1回の尿路系の超音波検査を勧める．フルナリジンと4-アミノピリジン(Kチャネルブロッカー)も効果があるが，イギリスでは承認されていない(痙攣がある場合は4-アミノピリジンは禁忌)．ジクロフェナミドは非常に効果的で任用性も良いが，非常に高価である．
(モニタリング，支援団体，緩和治療は簡易的な内容であったため割愛しました)
読んで感じたこと
日頃鑑別に挙げない失調症がいくつも記載されていました．稀な疾患も多数ありますが，診断を絞るために，可能な範囲で努力しなければいけないと感じました．（もちろん，検査すべてが保険収載されているわけではなく，遺伝子検査は困難なものも多いのですが）
知らないと鑑別すら挙げられない疾患も多いです．Niemann-Puck typeC，脳腱黄色腫症等，治療可能な疾患もあるため，そのような疾患は適切に疑えるようになれればと思います．