Diagnosis and management of progressive ataxia in adults
Pract Neurol 2019;19:196–207.
doi:10.1136/practneurol-2018-002096
成人の進行性運動失調における診断と治療 第1回
失調性は非常に鑑別が多岐にわたります．
日常臨床では，概ねのルーチン検査行い，状況に応じて頻度の高い遺伝子検査も行い，それで診断が決め難い場合は，”孤発性の小脳失調症”，として経過観察することが時々ありました．
治療方針は変わらないにしても「特定の疾患に当てはめられないか？」と疑問に思う症例で悩むことがあり，総説を読んでみました．
基本的事項も多いのですが，知識の再確認に役立ちました．
※長いので複数回に分けます．
失調の種類
- 遺伝性 と 後天的/変性疾患 に大別される．
-
“孤発性” は家族歴が無いことを意味する．
後天性進行性失調の種類
- 免疫介在性：傍腫瘍性脊髄小脳変性症，グルテン失調症など
- 変性疾患：MSA-Cなど
- 欠乏性：ビタミンB12，ビタミンEなど
- 中毒性：アルコール性，フェニトインなど
- 感染性：HIV, 孤発性Creutzfeldt-Jakob病, 進行性白質脳症など
遺伝性失調
- 優性遺伝，劣性遺伝，伴性劣性遺伝，ミトコンドリア遺伝などがある．
- 代謝性失調症(例；Niemann-Pick type C, Tay-Sachs病)は，遺伝性ではあるが，家族歴を認めない遅発性失調症を呈する．注意深い臨床的精査と包括的な検査が必要である．
臨床的特徴
症状
不器用さ，不安定性，協調運動障害，発語不明瞭などを呈する．
まれに，動揺視力(oscillopsia)を呈する．
失調に関連する診察所見
- 失調歩行．座位保持困難(通常は進行期でみられえる）
- 注視性眼振，jerkyな追視，hypo/hyper-saccade．
- 構音障害
- 企図振戦
- 測定障害
- 反復拮抗動作障害
時に重要な手がかりになる所見
- 腱反射：Friedreich失調症，ビタミンE欠乏症，ataxia with oculomotor apraxia(AOA) type2，SCA2では通常低下～消失．
優性遺伝SCAsとMSA-Cでは腱反射保持～亢進． - 眼球運動：毛細血管拡張性運動失調症とAOA type1,2 で眼球運動失行(ただしtype1では稀)．
SCA type2ではSlow saccades． - 体位性低血圧(勃起不全や尿意切迫/尿失禁なも伴う)：MSA-Cを示唆する．
- 腱黄色腫(加えて若年性白内障)：脳腱黄色腫症を示唆する．
- 視覚誘発性の前庭動眼反射異常(head impulse testの異常)：CANVAS(cerebellar ataxia with neuropathy and vestibular areflexia syndrome)で特徴的で，加えて感覚性失調，neuronopathyを呈する．
発症年齢と失調の進行速度
鑑別を進めるための有用な情報である．
発症年齢
- 早期発症(幼児期発症 or 20歳未満での発症)：家族歴がなくても，多くは遺伝子異常による(通常は常染色体劣性遺伝やミトコンドリア遺伝)．
- 優性遺伝の失調(SCAs)は30～40代など，より後期に発症しやすい(このルールは必ずしも常に正しいとは限らない)．
- Friedreich失調症は晩期発症．
- SCAsの一部は非常に早期の発症を呈する(CAGリピートが長い場合)．
- CANAVASは劣性遺伝であるが，通常遅い発症である(中年頃発症)
進行速度
- 早い進行(週～月での進行)：傍腫瘍性脊髄小脳変性症とCJDで特徴的である．
- MSA-Cも進行が早いが通常は年単位での進行である．
- 失調を評価するスケールがいくつか提唱されている(SARAなど)
観察
- 脳MRI：失調症例の全例で必須である．小脳萎縮がみられる．
- 診断につながることは稀であるが，占拠性病変の除外に役立つ．時に診断の手がかりとなる所見を認める（下記のMRI所見を参照）．
MRI所見
診断的所見
- MSA-C：Hot-cross bun sign，橋萎縮，中小脳脚萎縮 (T2/FLAIR)
- 脆弱X振戦失調症候群：中小脳脚高信号 (T2/FLAIR)
- 脳表ヘモジデローシス：ヘモジデローシス沈着，小脳萎縮 (gradient echo/T2*)
- 孤発性Creutzfeldt-Jakob病：基底核や皮質の高信号 (T2/FLAIR, DWI/ADC)
- Charlevoix-Saguenay：橋の縞状低信号，上小脳虫部の萎縮，脳梁後部菲薄化 (T2/FLAIR)
- 遺伝性痙性対麻痺7：歯状核高信号 (T2/FLAIR)
支持的所見 (家族歴がある場合)
- Friedreich失調症/ビタミンE欠乏症：上位頸髄萎縮，小脳萎縮 (T1/T2)
- 毛細血管拡張性運動失調症/AOA type1,2：小脳萎縮 (T1/T2)
- 優性遺伝脊髄小脳変性症：小脳，橋萎縮 (T1/T2)