Orofacial Dyskinesia in a Young Man.
JAMA Neurology Clinical Challenge September 23, 2019
DOI：10.1001/jamaneurol.2019.3072
JAMA Neurology Clinical Challengeより口顔面ジスキネジアを呈した若年男性
個人的に，不随意運動は苦手分野です．不随意運動を適切に解釈し，そこから鑑別を考えることがなかなかうまくできません．今後の課題です．
症例：30代男性
現病歴
23歳 口舌顔面の不随意運動が出現した．
27歳 嚥下障害，構音障害が出現した．舌の不随意運動で口唇咬傷を生じるようになった．ジスキネジアは食事中に悪化した．ハンカチを咥えると著明に改善した．
2ヶ月前から歩行が不安定となった．
精神症状や痙攣は無い．
神経診察
MoCA 18/30点．
口顔面のジスキネジア，不随意な発声，軽度の構音障害がみられた．
筋力とトーヌスは正常．腱反射は低下～消失．
協調運動や感覚は正常．Babinskiは両側陰性．歩行は軽度wide based．
眼底検査は異常なし．
検査所見
電解質，乳酸，肝腎機能，甲状腺，抗核抗体，セルロプラスミン，ビタミンA,E は正常．CK 2,304 U/L．LDLリポ蛋白 61mg/dLとアポリポタンパクB 58mg/dLは軽度低下．
オリゴクローナルバンド，AQP-4抗体，髄液中自己免疫性脳炎関連抗体(NMDA, AMPA, GABA-B, LGI-1, CASPR2, IgLON5)は陰性．
末梢血Write染色
有棘赤血球を認めた．
電気生理学検査
神経伝導検査：両側正中神経と尺骨神経でCMAP低下とSNAP低下を認めた．
筋電図：下肢で神経原性変化を認めた．
脳MRI
両側尾状核の著明な萎縮を認めた．
診断は？
A：パントテン酸キナーゼ関連神経変性症(PKAN)
B：低βリポ蛋白
C：有棘赤血球舞踏病(Chorea-acanthocytosis)
D：ハンチントン病類縁疾患2型(HDL-2)
Discussion
鑑別疾患
- 口顔面ジスキネジアが主症状→ 遺伝性や二次性にジストニアを生じる疾患を考慮する．
- 有棘赤血球→ 神経有棘赤血球症(Neuroacanthocytosis)と，遺伝性リポ蛋白代謝異常症(例：無βリポ蛋白血症，低βリポ蛋白血症）が鑑別として挙げられる．
- 著明な尾状核の萎縮→ 種々の錐体外路障害疾患（ハンチントン病や ハンチントン病類縁疾患2型，有棘赤血球舞踏病, McLeod病）を示唆する．
Wilson病，遺伝性リポ蛋白代謝異常症，ハンチントン病など
セルロプラスミンが正常であるためWilson病は除外．他の代謝性疾患や自己免疫性疾患を示唆する所見もない．
LDL，apoB，ビタミンEは軽度低下～正常程度であり，遺伝性リポ蛋白代謝異常症らしくはない．
有棘赤血球はハンチントン病ではみられない．
神経有棘赤血球症 (Neuroacanthocytosis)
基底核障害により，種々の運動障害を生じる疾患群．
パントテン酸キナーゼ関連神経変性症(PKAN)，ハンチントン病類縁疾患2型(HDL-2)，有棘赤血球舞踏病，McLeod病などの疾患が含まれる．
パントテン酸キナーゼ関連神経変性症(PKAN)
初期症状は，口舌顔面四肢ジストニアや，構音障害，舞踏病アテトーシス，痙性であり，通常，色素性網膜症も生じる．認知脳障害も目立った症候である．
基底核への鉄沈着により，典型的にはMRIで “eye-of-tiger” の所見を認めることがある．本例の眼底所見は正常であり，PKANらしくない．
ハンチントン病類縁疾患2型(HDL-2)
常染色体優性遺伝で，junctophilin-3遺伝子のりピート延長が原因．
舞踏病，ジストニアを呈する．通常，腱反射は亢進し，末梢神経や筋自体は正常である．
本例の腱反射低下～消失やCK上昇，SNAP低下はHDL-2らしくない．
有棘赤血球舞踏病(Chorea-acanthocytosis)
常染色体劣性遺伝の疾患で，進行性．
舞踏病，口舌顔面ジストニア，ジスキネジア，構音障害，不随意性発声，不随意な舌口唇咬傷を生じる．
末梢神経や筋の障害が重要な特徴であり，種々の筋力低下，筋萎縮，腱反射消失，軽度の軸索性ニューロパチーを呈する．
多くで高CK血症(<3000 U/L)もみられるが，筋電図では神経原性変化を認める．
本例では…
明らかな口顔面ジスキネジアがあり，加えて高CK血症や軸索障害型ニューロパチー，筋電図での神経原性変化，尾状核萎縮も認めた．これらから有棘赤血球舞踏病が想定される．
全エクソン解析を行い，VPS13A遺伝子にc.2964 + 5(IVS28)G>Aの点変異と，もう一方にc.5881(exon45)C>Tの点変異を認めた．有棘赤血球舞踏病と診断した．
ハロペリドール2mg1日2回〈本邦では保険適応外〉を開始され，不随意運動は軽減した．
診断
有棘赤血球舞踏病 (Chorea-acanthocytosis)