最終更新 2020年11月12日
研修生・神経非専門医向け神経診察時の実践的なtips
神経診察に関する論文です．神経研修生向けの診察手技Tipsのようですが，実際，ある程度神経に親しんだ医師にとっても役立つ無いようなのかな，と思いました．
今回は，その中でも個人的に「これは使ってみたい！」と思った手技を取り上げました．
目次
今回の論文
Tips for trainees: some practical tips on clinical examination
Pract Neurol. 2020 Oct 2;practneurol-2020-002659.
doi: 10.1136/practneurol-2020-002659.
PMID: 33008842
滑車神経でのArrow sing(矢印兆候)
上斜筋(滑車神経支配)の働きは複雑である．
眼球が内転している場合，上斜筋の働きで眼球が下転する．眼球が外転位の場合，内旋運動を起こす．第一眼位では，これら2つの運動が混在する．結果として，滑車神経麻痺では，障害されていない筋の作用で，上転と外旋が生じて，垂直性と回旋性の複視となる．
これを証明するために簡単な方法は，患者の前に長い直線の物品(例：打腱器)を提示することである．これにより，患者は線が矢のように見える．2つの画像は病側で1つに集まる．
眼球回旋の所見は，動眼神経麻痺の診察時にも役立つ所見である．
海綿静脈洞などの病変では，動眼神経単独麻痺だけでなく，滑車神経麻痺も合併しうる．動眼神経麻痺がある場合，眼球は外転する．その状態で下を見るように指示し，もし眼球が下転する際に内旋しない場合，動眼神経麻痺に滑車神経麻痺が合併していることが示唆される．
(上斜筋の動きは内旋を生じ，強膜の血管を見ると確認しやすい)C5神経根症と腋窩神経麻痺
肩の筋力低下は，神経根障害や神経叢障害，末梢神経障害などを鑑別する必要がある．
三角筋は，C5神経根が腋窩神経を通って支配する．
棘上筋はC5神経根が，肩甲上神経を通って支配し，肩関節の外転に関連し，三角筋による動きとoverlapする．
棘下筋はC5神経根が肩甲上神経を経由して支配し，肩関節の外旋に関連する．A. 腋窩神経病変→三角筋障害
B. 肩甲上神経病変→棘下筋障害
C. 重度のC5神経根障害→三角筋と棘下筋，棘上筋が障害される．L5神経根障害と総腓骨神経麻痺：股関節外転
足関節背屈と外反はC5神経根障害と総腓骨神経麻痺のいずれでも生じるが，足底屈はいずれでも生じない．
足関節内反は総腓骨神経麻痺で保たれる．L5神経根症では足関節内反が障害される可能性があるが，必ずしも障害されるわけではなく，個人的には強調されすぎていると感じる．
股関節外転も非常に有用である．L5神経根障害で筋力低下が生じ，総腓骨陰茎麻痺では保たれる．
斜めサッケード
疾患によっては，垂直性サッケードが選択的に緩慢になり，水平性サッケードが保たれることがある(例：ニーマン・ピック病C型，早期の進行性核上性麻痺)．熟練した神経医は，サッケードの速さが正常化どうか見分けられるが，慣れない場合は難しい．
垂直性サッケードと水平性サッケードの速度の差を比較しやすい方法として，斜めサッケードを行う方法がある．
例えば，左上方の指標を注視してもらい，その次に右下の指標を注視してもらう．もし垂直性サッケードが緩慢であれば，水平性サッケードが先に終わるため，眼球が曲線を描くように動く．
もし，左目の内転が緩徐で，他の動きは正常の場合，右目は真っ直ぐに動くが，左目は曲線を描くように動く．Bing sign
足底反射(Babinski反射)を診る際に，刺激に対する逃避反応として母趾伸展を生じてしまう場合は，臨床的意義が乏しい．このような症例では，いわゆるBing signが有用である．
Bing singの手技としては，母趾の背側をディスポのピンでチクチクと何度か刺激する(痛覚の診察と同じように)．母趾が進展する場合(ピンに刺さるかのように伸展)は，真に伸展である．屈曲動作が生じる場合は逃避である．
体幹部ニューロパチーでのMedian Strip(中央分離帯)/クリスマスツリー感覚消失
体幹部のlength-dependentな感覚性ニューロパチーでは，しっかり調べなければ検出できない．多くの医学生は，手袋靴下型の感覚障害は知っているが，体幹部での感覚障害については知られていない．
胸部と腹部の神経のうち最も遠位の領域は，腹側の正中部であると考えられる．
診察手技としては，腹部正中から外側に向かって，痛覚や温度覚の刺激を移動させていき，感覚の変化を確認する．感覚障害される範囲は，しばしば，頭側側で狭く，腹側側で広い．そのため，クリスマスツリー型となる．脊髄の障害高位と誤認しないよう注意する必要がある．
論文を読んだ感想
知らなかった手技も多くあり，非常に参考になる論文でした．Arrow sing，斜めサッケード，Bing singは，比較的シンプルな方法であり，実践しやすいです．
特に，垂直性眼球運動障害の診察で，自信を持って異常と言いにくかったことがしばしばありました．斜めサッケードをぜひ試してみたいと思います．
まだ，実際の診察で試していないので，感覚がわかりませんが，機会があれば診察に取り入れてみます．
神経診察は非常に奥が深いです．今一度，神経診察を学びなおしたいと強く感じました．
参考までに
上記の論文中でL5神経根症と総腓骨神経麻痺の鑑別において，股関節外転が有用とありました．
その点について，以前，下垂足について読んだ論文が参考になるかと重い，載せておきます．興味のある方は御覧ください．